FORMULIR PERMINTAAN SURAT KETERANGAN	
				
Kepada Yth :								……………, ……………………….. 2024
Direktur Poltekkes Kemenkes Denpasar
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama		: …………………………………………………………………………………………………………………………………
NIK 		: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat		 : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
		   ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bersama ini saya mohon diterbitkan ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….   Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan…………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat ditindaklanjuti. Atas kebijakan dan kerjasamanya saya sampaikan ucapan terimakasih.

Hormat saya

…………………………………………………………..